授  权  委  托  书

  （公民个人用）

人民法院：

你院受理                             与我

一案，依照法律规定，特委托

（性别：      年龄：     工作单位：

职业：         住址：                 ）为我的诉讼代理人。

委托事项和权限如下：

委 托 人：

受委托人：

             2005年    月    日